Formulaire d’adhésion

  • Renseigner ici les données de l’adhérent :
    - soit la CPTS (Nom = indiquer “CPTS”, Prénom = indiquer la “dénomination de la CPTS”)
    - soit l’adhérent individuel
  • Association soumise à la loi du 1er juillet 1901 et au décret du 16 août 1901
  • Les noms d'utillisateur ne peuvent pas être modifiés.
  • Fiche de renseignements

  • Attention : l’adhésion individuelle n’est possible que par un professionnel de santé au sens du Code de la santé publique porteur d’un projet de CPTS ou participant à sa construction. Préciser le nom de la CPTS ou territoire de la future CPTS.
  • Contacts CPTS
  • Président
  • Coordinateur
  • Trésorier
  • Secrétaire
  • Autre contact
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  • Montant des cotisations

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    • Détails de votre carte

    • Billing Details

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